چالش‌های تشخیصی و درمانی اختلال دوقطبی در ایران

توصیه‌هایی برای متخصصان سلامت روان، رسانه‌ها و سیاست‌گذاران سلامت عمومی

چالش‌های تشخیصی و درمانی اختلال دوقطبی در ایران

دکتر غلامرضا ترابی، روانپزشک و روان درمانگر و عضو کمیته روان پزشکی مرکز تحقیقات پزشکی قانونی
تاریخ انتشار: ۱۰ مرداد ۱۳۹۶ - ۱۹:۱

چالش‌های تشخیصی و درمانی اختلال دوقطبی در ایران

 اختلال دوقطبی بیماری بیولوژیک با مؤلفه‌های ژنتیکی قوی است که نیاز به مدیریت درازمدت دارد. شیوع نوع یک این اختلال در گذشته یک درصد تخمین زده می‌شد؛ اما مطالعات اخیر شیوع 3/3 درصد را نیز مطرح کرده‌اند. این اختلال در صورت عدم درمان به‌موقع می‌تواند منجر به عوارض و ناتوانی قابل‌توجهی شود. لذا افزایش آگاهی‌ها در مورد آن ضروری است.

مدیریت اختلال دوقطبی معمولاً شامل دو بخش است. درمان حمله جاری مانیا، هیپومانیا یا افسردگی و جلوگیری درازمدت از عود آن‌ها.

 

درمان‌های دارویی

 ازآنجاکه اختلال دوقطبی شامل دوره‌هایی از افسردگی و دوره‌های مانیا یا هیپومانیا است، داروهای اصلی اختلال دوقطبی هم دارای دو عملکرد هستند. به این داروها تثبیت‌کننده حالت خلقی گفته می‌­شود که باعث تثبیت خلق‌وخو و یا جلوگیری از مانیا و یا هیپومانیا می‌شوند. به میزان کمتری برخی از این داروها می‌توانند افسردگی را درمان کرده و از وقوع آن پیشگیری کنند.

 

درمان‌های روان‌شناختی

روان‌درمانی، به‌ویژه درمان شناختی رفتاری (CBT) و درمان خانواده محور، کمک مهمی در کنار داروها برای درمان اختلال دوقطبی هستند. بااین‌حال، انواع روان‌درمانی بدون استفاده از داروها، ناکارآمد هستند. شرط اساسی درمان اختلال دوقطبی مصرف داروست و تاکنون جایگزینی برای آن شناخته نشده است. البته ترکیب درمان‌های دارویی با درمان‌های روان‌شناختی مشخصاً بهتر از استفاده از درمان‌های دارویی به‌تنهایی است.

 

بستری شدن

اگر فرد مبتلا به اختلال دوقطبی، روان‌پریش، بسیار هیجان‌زده، تهاجمی یا درگیر رفتار کاملاً مخرب باشد، مسأله بستری شدن به میان می‌آید. هدف بستری جلوگیری از آسیب به جان، مال و آبروی بیمار است. معمولاً پس از برطرف شدن حالت فوق، بیماران ترخیص می‌شوند اما درمان همچنان ادامه می‌یابد.

 

چالش‌ها

مدیریت بهینه اختلال دوقطبی با موانع عمده‌­ای مربوط به تشخیص، انتخاب دارو و پیروی بیمار از درمان مواجه است.

اختلال دوقطبی اغلب به‌عنوان افسردگی تک‌قطبی تشخیص داده می­‌شود؛ چراکه بیماران معمولاً برای اولین بار با علائم افسردگی به‌جای علائم مانیا مراجعه می­‌کنند. این انتظار غیرواقعی است که به‌خصوص در مورد اختلال دوقطبی بیمارانی که هنگام افسردگی مراجعه می­‌کنند، دوره‌های خلق بالای خود را به‌عنوان چیزی غیرطبیعی به خاطر داشته باشند.

اختلال دوقطبی می‌تواند با نقاب اضطراب، بی‌قراری، بیش­‌فعالی به سراغ بیمار آید. خیلی از بیماران دوقطبی ابتدا با تشخیص‌های غیر دوقطبی تحت درمان قرار می­‌گیرند. به‌ویژه توسط کسانی که تجربه و تخصص لازم در این زمینه را ندارند. درنهایت پس از آشکار شدن یک حمله شیدایی شدید به روان‌پزشک ارجاع داده می‌شوند.

مطالعات نشان داده‌اند در صورت عدم درمان به‌موقع، اختلال دوقطبی با علائم بالینی شدیدتر و میزان بالاتری از خودکشی در ارتباط است؛ بنابراین تشخیص به‌موقع می‌تواند منجر به پیشگیری عوارض مهمی شده و نجات‌دهنده یک زندگی باشد. میزان خودکشی در بیماران مبتلا به اختلالات دوقطبی تا 20 برابر بیشتر از جمعیت عمومی گزارش شده است. برخی محققین عقیده دارند حدود نیمی از کل موارد خودکشی‌های جدی را می‌توان به این اختلال نسبت داد. یکی از پنج تلاش برای خودکشی مربوط به بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی است، در مقایسه با یک نفر در 15 نفر در جمعیت عمومی.

به یاد داشته باشیم علائم ساده‌ای مانند احساس اضطراب و افسردگی، به‌ویژه در کسانی که سابقه خانوادگی اختلال دوقطبی دارند می‌تواند یکی از علائم شروع اختلال دوقطبی باشد. خوشبختانه تشخیص سریع و درمان زودهنگام تأثیر قابل‌توجهی بر درمان و روند بیماری دارد. این امر ضرورت مراجعه به‌موقع بیمار به روان‌پزشک را یادآوری می‌کند. لذا آموزش مناسب، آگاهی عمومی، آموزش سایر پزشکان و روانشناسان با این اختلال و ارجاع به‌موقع بیمار برای شروع درمان یکی از چالش­های درمانی در همه جوامع است.

انتخاب درمان مناسب، یکی دیگر از چالش‌های عمده در مدیریت اختلال دوقطبی است. شواهدی وجود دارد که داروهای ضدافسردگی در درازمدت می‌توانند باعث بی‌ثباتی بیماری دوقطبی شوند درحالی‌که شواهدی دال بر اثربخشی داروهای ضدافسردگی در طولانی‌مدت در این بیماران گزارش نشده است.

 در سیر این اختلال دوره­‌های مانیا چشمگیر هستند و تقریباً تمام درمان‌هایی که برای اختلال دوقطبی معرفی شده‌اند، دارای خاصیت ضدشیدایی بوده‌اند؛ اما می­‌توان گفت دوسوم این اختلال مربوط به افسردگی است. چالش اصلی روان‌پزشکان، مدیریت افسردگی این بیماران است. داروهای معدودی که دراین‌باره تجویز می‌شوند شامل لیتیوم، لاموتریژین، کوئیتیاپین و چند داروی دیگر هستند. دوز، زمان مصرف و نظارت بر عوارض این داروها صرفاً باید تحت نظارت روان‌پزشک باشد.

چالش سوم در ارتباط با مدیریت اختلال دوقطبی، نگه‌داشتن بیماران در درمان طولانی‌مدت برای مدیریت این بیماری مزمن است. استراتژی‌های دارویی جدید و دیگر درمان‌ها، در پی افزایش اثربخشی درمان اختلال دوقطبی هستند اما این هدف به دست نمی‌آید مگر زمانی که پیرویِ درمانی بالا باشد. درواقع چالش اصلی درمان اختلال دوقطبی پیرویِ درمانی است.

عوامل مؤثر بر پایبندی به درمان شامل سن (پایبندی پایین‌تر در هر دو انتهای طیف سنی دیده می‌شود)، وضعیت تأهل، جنسیت (پایبندی کمتر در مردان)، آموزش (افزایش پایبندی با آموزش) و اختلالات همبود روان‌پزشکی است.

عوارض جانبی ناخواسته دارویی نیز شایع هستند. مطالعات منتشرشده نشان می‌دهد که یک‌سوم بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی حداقل 30 درصد از داروهای تجویزشده را مصرف نمی‌کنند. متوقف کردن دارو به دلیل عوارض جانبی که در 42٪ از مردان و 15٪ از زنان در یک مطالعه دیده شده است متأسفانه می­تواند میزان عود و عوارض بیماری را شدیداً افزایش دهد. رضایت بیمار از داروها تا حد زیادی بر پایبندی وی اثر می‌گذارد.

«اتحاد درمانی» یکی از پیش‌بینی کننده­‌های مهم رضایت بیمار و درنتیجه بهبود نتایج درمان است. بیمارانی که از درمانگرشان راضی بودند در مقایسه با بیماران ناراضی نگرش بهتری نسبت به بیماری خود داشتند؛ بنابراین ارتباط درمانی مناسب می­تواند روی سیر و پیش‌آگهی این اختلال تأثیر بسزایی داشته باشد.

پذیرفتنِ تشخیص، ذهن­‌آگاهی، آموزش، شناسایی عوامل مؤثر در عود و شناخت علائم هشداردهنده عود که ممکن است قبل از عود بیماری به وجود آیند مانند بی‌خوابی و یا اضطراب (با شناسایی این علائم می‌توان قبل از شروع یک دوره شدید بیماری از بروز آن مطلع شد و با درمان به‌موقع جلوی بروز یک حمله اساسی بیماری را گرفت) به همراه آموزش تکنیک‌های حفظ سلامتی شامل مدیریت خواب و استرس، ایجاد تغییرات شیوه زندگی، چگونگی دسترسی به مراکز استاندارد درمانی و حمایتی می‌توانند منجر به خوب ماندن این بیماران شود.

 

آموزش روان‌شناختی، رکن فراموش‌شده درمان

اکثر پزشکان موافق هستند که به بیماران مبتلا به هرگونه اختلال مزمن- مانند دیابت، صرع یا بیماری‌های قلبی ایسکمیک - باید به عنوان بخشی از مراقبت‌های روزمره، اطلاعات دقیقی درباره تشخیص، درمان و پیش‌آگهی و نحوه کمک به خود ارائه دهند. به‌طورکلی، این نوع اطلاعات می‌توانند به‌عنوان «آموزش روان‌شناختی» در نظر گرفته شوند. به همین ترتیب، آموزش روان‌شناختی در مورد اختلال دوقطبی نیز می‌تواند به‌عنوان مداخله‌ای تعریف شود که به بیماران و خانواده‌های آن‌ها آموزش می‌دهد تا به بهبود نتایج بلندمدت برای آن‌ها کمک کند.

اگرچه اهداف اصلی آموزش روان‌شناختی اختلال دوقطبی، ارائه اطلاعات دقیق و قابل‌اطمینان است، اهداف فرعی آن شامل آموزش مهارت‌های خودمراقبتی و ارتقاء توانایی بیماران در تصمیم‌گیری‌های آگاهانه در مورد مدیریت بیماری خود در بستر یک رابطه همکارانه با تیم بالینی است.

با توجه به الگوی منحصربه‌فرد اختلال در هر بیمار، مانند عوامل خطر عود اختصاصی و شرایط اجتماعی منحصربه‌فرد بیماران، در صورت امکان، مداخلات روان‌شناختی نیز باید برای هر شخص جداگانه تعیین شوند. ازآنجایی‌که نمی‌توان نسخه‌ای واحد برای همه پیچید، اساس آموزش روان‌شناختی، «شخصی‌سازی» اطلاعات برای هر فرد است به‌گونه‌ای که آموزش‌های داده‌شده به بیمار مخصوص او بوده و برای وی کاملاً ملموس و قابل‌استفاده باشد.

آموزش روان‌شناختی می‌تواند به‌ روش‌های مختلفی انجام شود. این آموزش‌ها می‌توانند به بیماران به‌صورت فردی (به‌صورت یک‌به‌یک یا در محیط گروهی)، به خانواده‌ها و یا مراقبین ایشان و یا گروه‌های حرفه‌ای دخیل در درمان ایشان (به‌عنوان‌مثال، آموزش برای روان‌پرستاران و مددکاران اجتماعی) ارائه شوند. طیف وسیعی از رسانه‌ها نیز مورداستفاده قرار می‌گیرند، ازجمله نوشته‌های صوتی، ویدیویی و تعاملی و یا امکانات آنلاین. بسیاری از برنامه‌های آموزش روان‌شناختی برای به حداکثر رساندن تأثیر خود، معمولاً از چند رسانه استفاده می‌کنند.

مکانیسم‌های متعددی وجود دارد که آموزش‌های روان‌شناختی ممکن است تأثیرات درمانی خود را از آن طریق اعمال کنند. در حال حاضر معلوم نیست که آیا عامل مؤثر اصلی اثربخشی این مداخلات «تجربه گروهی» است یا موارد آموزشی موجود در بسته آموزش روان‌شناختی، یا ترکیبی از آن‌ها.

بر اساس شواهد موجود، مداخلات گروهی مؤثرتر از مداخلات خانوادگی و فردی هستند. این موضوع نشان می‌دهد که بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی ممکن است از به اشتراک گذاشتن تجربیات و بینش خود در مورد بیماری‌شان در یک گروه حمایتی بیشتر سود ببرند.

شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه آموزش روانشناسی گروهی، پایبندی به مصرف دارو را بهبود می‌بخشد. این بدان معناست که علیرغم مصرف دارو، اقداماتی مانند بهبود بینش نسبت به عوامل تحریک‌کننده بیماری، شناخت بهتر علائم هشداردهنده عود بیماری، تغییر سبک زندگی، کاهش مصرف مواد مخدر و الکل، منظم بودن خواب و خوراک، افزایش مهارت در تکنیک‌های خودمختاری و بهبود روابط با اعضای خانواده، مراقبین و درمانگران، اجزای غیرقابل‌انکار درمان هستند.

در کشور ما امر آموزش روان‌شناختی مغفول مانده است. برخی از بیمارستان‌های روان‌پزشکی به‌ویژه مراکز آموزشی دوره‌هایی را برای دستیاران و روانشناسان برگزار می‌کنند. انجام آموزش روان‌شناختی در برخی از بیمارستان‌ها کم‌وبیش انجام می‌شود؛ اما اینکه چند درصد از بیماران دوقطبی به این منابع دسترسی دارند جای بحث است. ارائه آموزش روان‌شناختی صرفاً در مراکز بستری آن‌هم نه همه مراکز و نه برای همه بیماران، نمی‌تواند به‌اندازه کافی اثربخش باشد.

بدیهی است که بررسی موانع ارائه این خدمات و نحوه مدیریت آن­ها می‌تواند موضوع مناسبی برای پژوهش‌های کاربردی باشد. در ادامه به برخی از این موانع اشاره می‌شود:

۱. کمرنگ بودن واحد بهداشت روان در نظام سلامت کشور. بسیاری از شهرستان‌ها فاقد مراکز بهداشت روان کارآمد و توانمند درزمینه ارائه آموزش روان‌شناختی به بیماران هستند. مشکلات این مراکز شامل نداشتن واحد ویژه، نداشتن روان­پرستار، مددکار اجتماعی مجرب و باکفایت، روانشناس بالینی دوره‌دیده در این زمینه است. خوشبختانه نگرش سیاست‌گذاران سلامت، به حوزه سلامت روان بهبود داشته است؛ به‌عنوان‌مثال شاهد تلاش‌های مفیدی جهت راه‌اندازی تخت‌های روان‌پزشکی هستیم اما کمتر به‌ضرورت آموزش و بازتوانی پرداخته‌ شده است. ارائه خدمات آموزش روان‌شناختی و بازتوانی مناسب می­تواند به‌نوبه خود نیاز به بخش‌های بستری را کم کند. در مطالعات سلامت همگانی، مقرون‌به‌صرفه بودن آموزش روانی و بازتوانی جامعه نگر به‌خوبی نشان داده شده است.

۲. نگرش متخصصین سلامت روان به درمان بیماری­های روان‌پزشکی یکی از مشکلات عمده کشور است. متأسفانه وقتی از خدمات سلامت روان صحبت می‌شود همه به یاد جلسات روانکاوی یا در بهترین شرایط جلسات روان‌درمانی تحلیلی و شناختی می­افتند؛ البته وجود چنین خدماتی بسیار مفید است؛ اما نگرش موجود موجب مغفول ماندن خدمات ضروری مانند آموزش روانی شده است. اکثر دانشجویان روانشناسی به دنبال تهیه و مطالعه دست‌نامه‌های درمان اختلالاتی مانند وسواس و افسردگی هستند. اما اگر از ایشان در مورد آموزش روانی که پایه و اساس هرگونه روان‌درمانی است سؤال کنید متوجه کمبود جدی اطلاعات و تجربه بالینی ایشان خواهید شد. میزان تجربه بالینی ایشان در برخورد با بیماران دوقطبی کم است البته دلیل این مشکل به نقایص نظام آموزشی ما برمی‌گردد. حل این مشکلات به تغییرات جدی در نظام آموزشی نیاز دارد. اگر به تبلیغات کارگاه‌های آموزشی بنگریم کمتر اثری از کارگاه‌های آموزش روان‌شناختی دیده می‌شود. این عدم استقبال در حالی است که اثربخشی آموزش روانی در پژوهش‌ها به‌خوبی اثبات شده است. بااین‌حال ما شاهد رشد آموزش و استقبال از برخی روش‌های درمانی هستیم که شواهد علمی چندان قوی هم ندارند. امیدواریم با برنامه‌ریزی‌های وزارت بهداشت اولویت‌های واقعی نظام سلامت روان به بدنه آموزشی تزریق شود.

۳. یکی از خبرهای خوب این روزها تحت پوشش قرار گرفتن خدمات سلامت روان در نظام بیمه­‌ای کشور است. این امر می‌تواند کمک بسیار مفیدی به بیماران دوقطبی باشد. بیماری دوقطبی معمولاً با اختلال عملکرد جدی همراه است؛ بنابراین حمایت بیمه‌ای از این بیماران از نان شب برایشان واجب‌تر است. درمان مزمن و طولانی همراه با هزینه قابل‌توجه داروها و آزمایش‌های متوالی موردنیاز، ضرورت یک بیمه مناسب را تبیین می‌کند. متأسفانه بسیاری از این بیماران فاقد بیمه مناسب بودند که البته با تلاش‌های سازمان بهزیستی و بیمه سلامت، وضعیت آن‌ها بهتر گردیده است. ولی مشکلات بیمه‌ای این بیماران همچنان باقی است. وجود تعرفه مالی سخت‌گیرانه برای نسخ بیماران، محدودیت برای تعداد روزهای بستری بیماران در سال، عدم پذیرش جامع خدمات سلامت روان به‌ویژه روان‌­درمانی و آموزش روان‌شناختی توسط بیمه‌ها، مشکلات تراز اول این گروه از بیماران هستند.

۴. در میان سبد پربار برنامه‌های تلویزیونی کمتر اثری از آموزش روان‌شناختی و بازتوانی دیده می‌شود. در مقایسه با برنامه‌هایی که در مورد چاقی، زیبایی، مشکلات زناشویی، طلاق و ... ساخته می‌شوند سهم بیماران روان‌پزشکی به‌ویژه دوقطبی ناچیز است. این مسأله ازیک‌طرف به عدم آگاهی سیاست‌گذاران رسانه‌ها از اهمیت و تأثیر این اقدامات و از طرف دیگر به نگرش متخصصینی که به رسانه دعوت می­‌شوند برمی­‌گردد. گاهی نیز برنامه‌هایی ساخته می‌شود که می‌تواند با افزایش «انگ بیماری»، منجر به مشکلات درمانی شوند. البته سازندگان این برنامه‌ها قصد توهین یا تخریب نداشته و مسلماً با اهمیت موضوع «انگ بیماری روانی» آشنایی ندارند.

 این وظیفه متخصصین سلامت روان در همه سطوح است که به‌درستی مفاهیم را به دست تولیدکنندگان رسانه برسانند. البته از تولیدکنندگان هم انتظار می‌رود بنا به وظیفه خطیر رسانه جهت کسب اطلاعات صحیح کوشا باشند. در پژوهش‌های علمی مشخص شده است که انگ بیماری و احساس شرم و خجالت، معمولاً منجر به پیگیری درمانی کمتر خواهد شد. تمایل به قطع دارو و انکار بیماری در این دسته از بیماران افزایش می‌یابد؛ بنابراین در معرض خطر عود قرار خواهند گرفت. تولیدکنندگان رسانه باید توجه داشته باشند که یک شوخی یا انتشار یک مطلب کارشناسی نشده می‌تواند صدمات جبران‌ناپذیری به همراه داشته باشد.

با توجه به این موارد رسانه دو وظیفه اساسی دارد: اول «آموزش» و دوم «انگ زدایی».

 

بازتوانی روانی نیمه گمشده درمان:

متأسفانه بیشترین تأکید ما روی درمان است. بیماران پس از برطرف شدن نشانه‌های دوره حاد ترخیص شده و نهایتاً تحت ویزیت و درمان دارویی قرار می‌گیرند.

 کشور ما از کمبود شدید مراکز بازتوانی رنج می‌برد. البته کیفیت خدمات مراکز بازتوانی که در حال حاضر در مراکز استان‌ها به‌ویژه استان‌های کمتر محروم فعال‌اند رو به رشد بوده است؛ اما با نگاهی به جمعیت‌شناسی کشور درمی‌یابیم که قسمت عمده‌ای از بیماران کشور دسترسی به خدمات بازتوانی ندارند. در روستاها و شهرهای کوچک این مشکل ملموس‌تر است. خیلی از شهرهای کشور که واجد این مراکز هستند فاقد کادر کامل و مجرب بوده و توان ارائه خدمات استاندارد را ندارند. بودجه این مراکز هم به گونه ایست که اگر قرار باشد خدمات را به صورت کامل ارائه کنند حتی نمی‌توانند از عهده حقوق کارکنان خود برآیند. جالب اینجاست که بنیادهای خیریه‌ای هم نسبت به سایر زمینه‌ها کمتر در این زمینه ورود می‌کنند. در مورد اختلالات روانی کودکان مانند اوتیسم، معلولین ذهنی و جسمی وضع بهتر است و شاهد رشد مراکز خیریه در این زمینه هستیم؛ اما استقبال خیرین از کمک به اختلالات دوقطبی و اسکیزوفرنی کمتر است. شناخت علل این مسأله نیاز به پژوهش دارد.

امید است این مطلب بتواند در تغییر نگرش جامعه، متخصصین سلامت، سیاست‌گذاران کلان و اصحاب رسانه تأثیر داشته باشد. بیماری دوقطبی اختلالی است که همه ما در معرض ابتلا به آن هستیم و کسی در برابر این بیماری واکسینه نشده است. درمان این بیماری نیاز به تشخیص به‌موقع و درمان توسط تیم چند تخصصی با محوریت روان‌پزشک دارد.

اجزای مغفول مانده درمان این اختلال در کشور ما، آموزش روانی و بازتوانی است.

 

 

اگر سئوالی در این زمینه هست یا نیاز به کمک دارید، کارشناسان «به‌اندیشان» در خدمت شما هستند؛ با ما تماس بگیرید.

مطالب مرتبط


دیدگاه کاربران

برای ثبت دیدگاه وارد وب سایت ما شوید.